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 ans  (indiquez l'âge que vous aurez en 2018).

Age Madame >

 ans  (indiquez l'âge que vous aurez en 2018).

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 (Nombre d'enfants à charge de moins de 21 ans)
* extension "enfants à charge" possible jusqu'à 26 ans,
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4 formules Responsables - Haut de Gamme   A   B   C   D

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DENTAIRE                
Prothèses, Orthodontie, Appareillages (remboursés Sécurité Sociale) 150% 200% 200% 300%
Exemple : Remboursement d'une couronne + inlay-core (SPR117) 377 € 502 € 502 € 753 €
Implants, Prothèses, Orthodontie Adulte, Appareils non remboursés "Sécu"   150 €   382 €   382 €   764 €
Soins et actes dentaires conventionnés (dont détartrage annuel complet)   150%   150%   150%   150%
 
OPTIQUE                
Lunettes à verres simples (myopie, hypermetropie, astygmatie, presbytie) 150 € 150 € 150 € 305 €
Lunettes avec verres complexes
(multifocaux, progressifs ou corrections de + ou - 6°à 8°)
  200 €   200 €   200 €   305 €
Lunettes avec 1 verre simple et 1 verre complexe   175 €   175 €   175 €   305 €
Lentilles acceptées ou refusées Sécurité Sociale   150 €   150 €   150 €   305 €
Traitement Laser Oculaire (chirurgie de la myopie) forfait par œil   200 €   200 €   200 €   305 €
 (montant total cumulé des remboursements, jusqu'à :)   550 €   550 €   550 €   915 €
 
HOPITAL - CHIRURGIE & ANESTHESIE                

Hospitalisation avec séjour de 24 heures minimum.

Actes de chirurgie et dépassement d'honoraires du chirurgien 120% 150% 200% 300%
Actes d'anesthésie et dépassement d'honoraires de l'anesthésiste   120%   150%   200%   300%
Actes d'imagerie diagnostique 120% 150% 200% 300%
Forfait journalier illimité 18 € 18 € 18 € 18 €
Frais de séjour 120% 150% 200% 300%
Chambre particulière 55 € 60 € 70 € 80 €
Frais de transport ou d'ambulance 100% 100% 100% 100%
Hospitalisation ambulatoire (durée inférieure à 24 H) 100% 100% 100% 100%
Exemples de remboursements pour des opérations courantes
prothèse de la hanche 551 €   689 €   918 €   1 377 €
ablation d'une tumeur du sein 317 €   396 €   528 €   792 €
adénome de la prostate 338 €   423 €   564 €   846 €
hernie discale 342 €   428 €   570 €   855 €
ablation de la thyroïde 462 €   578 €   770 €   1 155 €
ablation de la vésicule biliaire 326 €   408 €   544 €   816 €
prothèse de genou 666 €   833 €   1 110 €   1 665 €
calculs de l'uretère 320 €   401 €   534 €   801 €
Les coûts indiqués concernent uniquement l'acte opératoire, auquel il convient d'ajouter les coûts d'hospitalisation (dépassements de chirurgien et d'anesthésiste, frais de séjour, chambre particulière, soins infirmiers, etc...) qui peuvent alourdir considérablement la facture totale.
 
SOINS MEDICAUX COURANTS                
Consultations & visites,
indemnités de déplacement et majorations
  150%   150%   150%   150%
exemple de remboursement pour un Généraliste 34 € 34 € 34 € 34 €
Consultations & visites des spécialistes
(dermato, gynéco, cardiologue, etc)
  150%   150%   150%   150%
exemple de remboursement pour un Dermatologue ou un Gynécologue   42 €   42 €   42 €   42 €
exemple de remboursement pour un Cardiologue 73 € 73 € 73 € 73 €
 
PHARMACIE (avec ATTESTATION)   100%   100%   100%   100%
Analyses prises en charge par la Sécurité Sociale   150%   150%   150%   150%
Auxiliaires médicaux et indemnités de déplacement         
infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes
Dépistage des cancers (poumon, colon, prostate, vessie, etc)   120%   150%   200%   300%
Dépistage troubles du langage ou auditifs ou  hépatite B   150%   150%   150%   150%
VACCINS 20 € 20 € 20 € 20 €
Participation ostéo-densitométrie   70 €   70 €   70 €   70 €
Ostéopathie, acupuncture, homéopathie,
phytothérapie, chiropraxie, étiopathie
  70 €   70 €   70 €   70 €
Soins à l'étranger (uniquement si remboursement Sécurité Sociale)   OUI   OUI   OUI   OUI
PROTHESES ET APPAREILLAGES                
Prothèses auditives 150% 200% 200% 300%
Exemple : Remboursement prothèse auditive (ss+mut) 298 € 398 € 398 € 597 €
Semelles orthopédiques, déambulateur, lit médicalisé, etc … 150% 200% 200% 300%
Autres prothèses (capillaire, mammaire, membre résiduel, etc…), Fauteuil roulant, scooter 150% 200% 200% 300%
Participation ostéodensitométrie  25 € 25 € 25 € 25 €
Cure thermale acceptée Sécurité Sociale (forfait et hébergement) - 1 fois par an 150 € 229 € 229 € 458 €
Frais d'obsèques (garantie jusqu'à 70 ans) 762 € 1 525 € 1 525 € 3 050 €
 
codification interne à  la mutuelle 12121 22222 32222 42334
 

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